In dem folgenden Beispiel soll exemplarisch ein Bereitschaftsdienst-Hausbesuch bei einem Privat-Patienten mit allergischer Reaktion dargestellt werden. Dabei soll es sich um einen 29jährigen Patienten handeln, der an einem Montag um 19:00 Uhr behandelt worden war.

Ziffer Beschreibung
5, 7 oder 8 Für die körperliche Untersuchung kann bei einem Organsystem die Ziffer 5, Ziffer 7 bei Untersuchung von dem Organsystem Haut/Brust/Bauch/Bewegungsorgane und die Ziffer 8 bei einer vollständigen körperlichen Untersuchung abgerechnet werden.
50 – Hausbesuch Da es sich um einen Bereitschaftsdienst-Hausbesuch um eine potentiell lebensbedrohliche Situation handelt könnte der 3,5fache Steigerungssatz abgerechnet werden. Begründung wäre also z.B. „Notfalleinsatz“ oder „Kreislaufinstabilität“
602 – Pulsoxymetrische Untersuchung
Die Pulsoxymetrie zur SPO2 Überwachung kann über die 602 berechnet werden.
 252 – Injektion, s.c./s.m./i.c./i.m.
Die nach Leitlinien notwendige Injektion von Adrenalin i.m. kann über die 252 berechnet werden.
271 – Infusion, i.v. bis 30 min.
Da eine Infusion erfolgte kann diese bei bis 30 Min als 271 abgerechnet werden.
Medikamente Die Medikamente selbst können auch ohne Nachweis bis zu einem Betrag 25,56 berechnet werden.
Wegegeld
Das Wegegeld kann nach den gängigen Tarifen abgerechnet werden.
Zuschlag A Da der Besuch bzw. die Untersuchung nicht einer Unzeit erfolgte kann ein Zuschlag G/C usw nicht abgerechnet werden. Dennoch kann der Zuschlag A berechnet werden.

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